经输尿管镜钬激光碎石术在输尿管结石治疗中的应用研究进展
摘要：近些年来，如何有效治疗尿路结石成为了研究的热点问题，随着腔内碎石技术、内窥镜技术、体外冲击波等技术的飞速发展，目前已很少通过传统手术方式进行治疗。经输尿管镜钬激光治疗输尿管结石具有确切的临床疗效，且安全性高，在输尿管结石的治疗中应用中具有重要价值。本文就输尿管镜钬激光碎石术在输尿管结石治疗中的应用进行讨论，以期为临床上输尿管结石的治疗提供参考。
关键词：输尿管镜碎石术；钬激光；输尿管结石；治疗
输尿管结石为临床上常见的一种泌尿外科疾病，通常为单侧发病。当输尿管结石发生阻梗时，很容易引起急性肾功能衰竭。腔内钬激光碎石术对于输尿管结石的治疗具有重要意义，对患者的损伤小，术后恢复快，且具有较高的安全性[1]。钬激光主要应用非接触式碎石，可以集中能量，不容易引起结石漂移，同时对局部狭窄及息肉还可以进行切割，同时止血，在输尿管结石治疗方面安全且可靠[2]。经输尿管镜钬激光碎石术是在输尿管镜下进行手术，近些年来在泌尿外科疾病中开始广泛应用输尿管镜技术，且结合钬激光碎石术后有利于提高了碎石成功率。通过使用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石，手术时间短，术后并发症发生率低，结石清除率高，具有确切的临床疗效，可以明显改善患者生存质量[3]。因此本研究对输尿管镜钬激光碎石术在输尿管结石治疗中的应用研究进展做一综述。
1输尿管结石的治疗
输尿管结石在青壮年人群中多发，且主要为男性患者，患者患病后往往会出现血尿、腹部绞痛等症状，为了缓解患者临床症状，减轻患者痛苦，则需要采取对应的治疗方法，保护患者肾功能，同时还要减少结石的复发。在输尿管结石的外科治疗中，需要根据患者的具体情况采取相应的治疗方案[4]。对于输尿管上段结石，需要采取双J管+ESWL的处理方案；对于输尿管中段结石，需要采取上段治疗方案，同时经输尿管镜进行碎石；对于输尿管下段结石，需要采取输尿管碎石+ESWL的治疗方案。同时还有相关研究认为，对于输尿管结石可以采取腹腔镜配合开放手术的方式进行治疗。
目前对于输尿管结石的输尿管镜处理方法主要采取顺行与逆行输尿管镜结合碎石处理的治疗方案。顺行输尿管镜结合碎石的治疗方案更加适用于近段输尿管结石，碎石成功率一般超过80%。逆行输尿管镜结合碎石的治疗方案，手术时需要有X射线检查，以及具有荧光屏的膀胱镜，膀胱镜型号主要有F24/F26，还需要的主要设备有扩张器、输尿管引流支架管等[5]。当在使用输尿管肾盂镜时，通常用于活检、诊断上皮肿瘤，同时也常用于激光碎石、液电碎石、超声碎石等。但是在使用是也有一定的禁忌症，主要有前列腺增生症、尿路感染、凝血功能障碍、病变部位以下尿路梗阻等。
目前对于输尿管结石，碎石治疗是一种常见治疗方案，主要的碎石方法有4种：①超声波碎石，其震动频率一般为～Hz，通过声频振器的作用下，转变超声能量为横向与纵向颤动，采用有孔探针进行碎石，如果结石较大，则往往需要60～90分钟时间[6]；②液电效应碎石，主要利用放电，使火花汽化电极周围液体，让其迅速聚合，形成蒸汽，接触结石时通过水力冲击波进行碎石，一般采取0.15%～0.9%浓度的盐水溶液作为冲洗液；③气压弹道碎石；④激光碎石：脉冲激光、二氧化碳激光碎石、钬激光碎石等。
2输尿管镜碎石术
目前输尿管碎石术在临床上应用广泛，医院也在开展这一治疗，其临床适应症也在不断增加。欧洲泌尿外科学会（EAU）建议在输尿管上、中、下段的超过5mm的结石采用输尿管碎石术进行治疗，可以将其作为首选输尿管结石治疗方案[7]。对于一些因某种原因不能采取体外冲击波碎石术治疗的输尿管结石患者也可采取输尿管镜碎石术治疗，但该治疗方案与体外冲击波碎石术不同的是，其属于有创操作，具有侵入性，存在一定的手术风险，也有可能发生相关并发症[8]。相关研究发现，对于输尿管下段结石，体位冲击波碎石对于患者的免疫功能影响更小，对患者造成的创伤也更小。故尽管输尿管碎石术几乎可以适用于任何部位的输尿管结石，但是通常在经体外冲击波碎石治疗失败、结石较大、难以定位、长时间梗阻等情况下采选择采取输尿管镜治疗[9]。输尿管镜碎石术有着明显的临床疗效，特别是对于输尿管中下段结石，其有效率可以高达93.9%，明显高于体外冲击波碎石。在并发症方面，体外冲击波碎石容易出现发热、血尿、肾绞痛、恶心呕吐等，而输尿管镜则很少出现。输尿管镜碎石术在输尿管上段结石的治疗中有一定局限性：①由于灌注压过大或者受到冲击，结石容易返回到肾脏；②输尿管到达结石位置需要一段较长距离，且呼吸容易影响到术野，会使操作难度增加；③如果输尿管远端迂曲、狭窄，或者结石被炎性肉芽组织所包裹，则需要反复操作才可以接近结石，从而会使输尿管损伤、穿孔的风险增加；④灌注量过大、碎石时间过长等会增加肾盂压力，使患者出现高热、严重感染等[10]。输尿管碎石术为输尿管结石的有效治疗方法，但临床上应全面评估患者病情后合理地选择。
3钬激光在输尿管结石中的应用
尽管激光碎石在泌尿道结石治疗中的应用时间较晚，但是已经被临床上所广泛认可，相比于气压弹道碎石等，钬激光碎石术有着更加明显的临床疗效，且安全性更高[11]。钬激光具有很好的方向性，其能量主要经软光纤传导，光纤末端与结石表面的水发生气化，有微小气泡形成，出现破裂后，能量传递到结石，让结石出现气化、破裂，碎石时通过使用生理盐水进行反复冲洗，可以很快吸收结石周围及光纤的能量，避免对结石周围组织造成热损伤，不容易导致输尿管损伤、穿孔，安全性较高[12]。有学者对输尿管结石患者采取内镜下钬激光碎石治疗，其结石完全清除率达到了97%，其中上段结石为97%，中段结石为%，下段结石为98%，术后出现输尿管狭窄者只有0.35%，均获得了理想的临床疗效，可一定程度代替体外冲击波碎石[13]。相关研究以输尿管结石患者为研究对象，采输尿管肾镜钬激光碎石术治疗，输尿管中下段结石的一次性碎石成功率达99%，输尿管中上段的一次性碎石成功率达90%，术后的结石完全清除率达99%[14]。另外，钬激光还具有气化、切割、凝血功能，对于合并有输尿管息肉、结石被息肉所包裹者，出血明显者，在碎石的同时可以气化、切割息肉，以及粘膜止血。
4经输尿管镜钬激光碎石术在输尿管结石中的应用
超声、气压弹道、钬激光、液电是目前临床上常用的输尿管镜碎石工具，其中钬激光被认为是最好的一种输尿管镜碎石方法，输尿管镜钬激光碎石术指的是在输尿管镜下手术操作，通过输尿管镜经尿路进入到病变部位，然后通过镜头找到结石，利用钬激光能量在直视下将结石击碎[15]。钬激光属于脉冲式激光，其对结石周围组织造成的损伤较小，能量经软光纤维传递，从而起到气化、切割、止血的作用，且碎石时具有清晰的手术视野，可以在直视下将结石击碎，避免光束接触到输尿管壁，从而损伤到输尿管。钬激光结合输尿管镜，能量经软光纤传导到结石，碎石时经生理盐水反复地冲洗，可以吸收大量的能量，避免对周围组织造成热损伤。输尿管镜钬激光碎石的功率一般为20W，可以根据结石的硬度、大小等适当地进行调整，但通常情况下不超过40W。由于钬激光具有气化、切割组织的作用，可能会对输尿管造成损伤，可对光纤进行调节，调整好伸出输尿管镜的距离、与输尿管黏膜的距离，从而避免损伤到输尿管[16]。气压弹道碎石虽然具有较好的临床疗效，但是容易推动结石，在对输尿管上段结石进行处理时，容易将结石推移到肾脏，虽然通过使用阻石网篮可一定程度减少结石移位，但是由于需要反复进出，也容易损伤到输尿管，因此相对而言输尿管镜钬激光碎石术更加适合输尿管结石的治疗，尤其是输尿管上段结石[17]。
因输尿管镜钬激光碎石主要利用的是光热效应，产生气化作用，从而击碎结石，碎石的过程中也不容易引起结石移位，可以很好地处理输尿管上段结石。在碎石过程中主要输尿管壁与钬激光间的距离超过1mm，则可以忽略不计输尿管穿孔的风险。相比于气压弹道碎石、体外冲击波碎石，输尿管镜钬激光碎石具有更好的临床疗效。临床上常用的U激光碎石机为年德国WOM公司所生产的腔内碎石设备，其可以发出波长nm的绿光、nm的红光，故又叫双频激光机[18]。其主要特征为脉冲峰值功率高，效率高，碎石所用时间较短，且各种密度、成分的结石均能够粉碎，因该两种波长的激光不会被正常人体组织所吸收，故不会产生热效应，也不会损伤到输尿管壁。输尿管下钬激光碎石术主要采用WOLFF8/9.8输尿管镜完成操作，且需要适当地向腔镜灌注泵中灌注一定生理盐水，并沿着管腔找寻结石，找到结石后使用μm钬激光光纤控制，脉冲数量8～10Hz，能量＞1.0J，在碎石过程中根据患者的具体情况决定是否需要调整、更改相关参数，从而提高临床疗效，如果存在有输尿管狭窄或者息肉，则可以采用钬激光气化、切割息肉，达到更好的治疗效果。临床上通过采取输尿管镜钬激光治疗输尿管结石，结石完全清除率高，且术后恶心、呕吐、血尿等不良反应发生率低。
5经输尿管镜钬激光碎石术注意事项
对于输尿管结石，输尿管镜钬激光碎石术具有良好的临床疗效，且安全性高，但是其治疗效果也会受到某些因素的影响，结石是否发生移位、结石的大小、是否存在输尿管狭窄等均会对手术效果产生影响[19]。碎石过程中，对于较大的结石容易碎成几块，从而出现结石移位，且容易使视野不清，当存在有输尿管狭窄时也可能会造成输尿管发生穿孔，如果发生穿孔还需要通过开放手术进行修补。结石移位也是输尿管镜钬激光难以达到满意临床疗效的一个重要原因，为了避免结石发生移位，可以通过采取下述方法避免结石移位：①钬激光不宜使用过大能量，能量通常不宜超过1.0J，否则容易使结石发生移位；②在碎石时尽可能地减慢冲洗液流速；③碎石时可以通过使用爪钳或者套石篮对结石进行固定后再碎石[20]。
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