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痛风是一种常见慢性疾病，来自亚洲、欧洲和北美的研究数据显示成人患病率在0.68%-3.90%之间。痛风在男性中更普遍，亚洲研究显示男女比例约为8:1。然而，痛风的治疗却普遍不理想，很多患者反复发作，而且没有接受规范的降尿酸治疗。血清尿酸盐浓度升高是痛风发展的最重要危险因素，长期降低尿酸水平从而逆转高尿酸血症也是有效管理痛风的主要策略。痛风发作时如何处理，长期管理有哪些注意事项，又该如何预防？近期，《柳叶刀》发表综述文章，全面总结了痛风临床特点、病理生理学和治疗的最新进展。截图来源：TheLancet
四个病理生理阶段：尿酸高≠痛风
高尿酸血症和痛风的进展有四个病理生理阶段：高尿酸血症的发展，尿酸盐晶体的沉积，由于沉积晶体的急性炎性反应而引起痛风发作，以及以痛风石为特点的疾病晚期。部分患者也可能没有经历过痛风发作，就已经发展为晚期。高尿酸血症是痛风发展的“必经之路”。尿酸盐是嘌呤核苷酸降解的最终产物。引起嘌呤核苷酸降解的高嘌呤饮食或其他饮食因素（如酒精和果糖的摄入）会增加血清尿酸盐水平和痛风的风险。银屑病和骨髓增生异常等疾病也会导致血清尿酸盐浓度增加。尿酸盐排泄受肾脏和肠道调节，尿酸盐排泄不足会增加血清尿酸盐浓度。循环胰岛素浓度的升高（在体重指数偏高和代谢综合征的情况下）和利尿剂也会减少尿酸盐的肾脏排泄。大多数高尿酸血症患者是无症状的，且不会发展为痛风。即使在患有严重高尿酸血症（≥μmol/L；约10mg/dL）的人中，在15年里也只有不到一半人会患上痛风。高尿酸血症患者出现尿酸盐晶体沉积被认为是痛风发生发展的重要节点。约25％的高尿酸血症患者具有尿酸盐晶体沉积，可以通过影像学检查来确认。尿酸盐晶体对巨噬细胞和单核细胞中NLRP3炎性体的激活与痛风发作尤其相关。NLRP3炎性小体的激活依赖于两个信号系统，尿酸盐晶体引起的炎症反应只是其中一步，这也是尿酸盐沉积初期可能没有明显临床炎症的原因。痛风石则是身体对尿酸盐晶体的慢性、异物肉芽肿性（foreign-bodygranulomatous）炎症反应。
临床表现不止是痛风发作
痛风的典型首发症状就是痛风发作——严重疼痛的急性炎症性关节炎，主要影响下肢（脚、脚踝和膝盖）关节。肘部、腕部和手部关节也可能发生痛风发作，但上肢受累通常仅发生在长期、控制不佳的患者中。痛风发作通常为单关节发作；多关节发作通常发生在疾病控制不佳的患者中，可伴有明显的全身症状，包括发烧，发冷甚至谵妄（delirium）。▲痛风发作主要影响下肢关节（图片来源：RF）痛风发作从发作到疼痛峰值的时间通常短于12小时，伴有不同程度的红肿，这可能导致患者活动受限、难以行走。在没有治疗的情况下，痛风发作通常会在7-14天内自行消退，在一段时间无痛期后，再次发作。痛风复发通常难以预测，但与高尿酸血症的严重程度有关。痛风发作的诱因包括高嘌呤、酒精摄入，关节创伤和急性疾病。大多数患者会反复发作，而且，随着持续暴露于更高水平的血清尿酸盐、尿酸盐负担不断增加，每次痛风发作可能会持续更长的时间。随着时间推移，一些患有持续性高尿酸血症的人也会发展为痛风石、慢性痛风性关节炎和关节结构性损伤。痛风石出现的典型位置包括关节、耳朵、滑囊、指尖、肌腱。痛风石的大小可能差异很大，痛风石通常较硬，但在降尿酸盐的治疗过程中，可能会发生软化。根据位置的不同，痛风石可能会限制关节的活动。痛风还往往与多种疾病有关，包括高血压、肥胖、心血管疾病、糖尿病、血脂异常、慢性肾脏疾病和肾结石等，这些合并疾病会让痛风的治疗更为复杂，并增加过早死亡风险。痛风发作：尽早抗炎治疗
对于无症状的高尿酸血症患者来说，应考虑预防痛风，如饮食调整、减轻体重。目前不建议通过降尿酸盐药物或抗炎药来预防痛风。而一旦出现痛风急性发作，建议尽早进行抗炎治疗。治疗重点是控制疼痛和抑制关节炎症。一线疗法包括口服皮质类固醇、非甾体抗炎药（NSAIDs）或秋水仙碱。具体药物选择取决于患者的个人因素，包括合并疾病、伴随用药以及此前用药的疗效和副作用情况。伴有肾脏疾病、心脏病、消化性溃疡疾病或正在服用抗凝药物，应避免使用非甾体抗炎药。
在感染、体液潴留或糖尿病的情况下，应避免大剂量口服泼尼松。
在患有严重肾脏疾病、严重肝病以及同时使用ABCB1抑制剂、CYP3A4抑制剂（如环孢菌素，酮康唑、克拉霉素和维拉帕米）的患者中，秋水仙碱可能具有毒性。
此外，临床试验表明：口服泼尼松龙、非甾体抗炎药（包括非选择性或COX-2选择性药物）和小剂量秋水仙碱对痛风发作的疗效相当。
但口服皮质类固醇可能比非甾体抗炎药具有更好的安全性，非甾体抗炎药又比小剂量秋水仙碱的副作用要少。
小剂量秋水仙碱（立即服用1.0-1.2mg，随后1小时后服用0.5-0.6mg）与大剂量秋水仙碱（6小时服用4.8mg）的疗效相当，但副作用更少，不建议大剂量服用秋水仙碱。
对于痛风发作而无法口服药物的患者，关节内、肌肉内或静脉内注射皮质类固醇也是一种选择。IL-1抑制剂仅用于无法耐受或具有一线抗炎治疗禁忌症的患者。非药物疗法（如冰敷）具有一定的镇痛作用。支持疗法包括休息、行动辅助以及补充充足的营养和水分。与此同时，所有出现痛风发作的患者都需要了解长期有效的降尿酸盐疗法，以防止复发和关节损伤。痛风需长期持续治疗，降低并维持尿酸水平达标
有效、长期痛风管理的主要策略是血清尿酸盐达标治疗，通过治疗持续降低尿酸盐，以实现尿酸盐晶体溶解。临床试验表明，从长远来看，这种治疗策略可以减少痛风发作、消退痛风石并预防关节损伤。对于大多数痛风患者，血清尿酸盐目标水平应低于μmol/L。对于那些尿酸负荷较高的人群（例如已出现痛风石），血清尿酸目标水平应更严格，≤μmol/L。图片来源：RF
什么情况下需要降尿酸？通常推荐以下患者开始降尿酸盐治疗：出现痛风石、痛风引起关节损害的影像学证据、痛风频繁发作（一年内≥2次）和尿路结石；
血清尿酸浓度很高（μmol/L）或具有合并疾病（肾脏或心脏病）的年轻患者（40岁）。
降尿酸治疗可以在痛风发作期间启动，应从低剂量开始逐渐调整剂量。在此期间，还可以使用低剂量抗炎药来预防痛风发作（如每天mg萘普生，或每天0.6mg秋水仙碱，连续3-6个月）。降尿酸药物选择对于大多数痛风患者来说，别嘌醇是一线降尿酸疗法。大多数痛风患者可通过别嘌醇单药治疗实现血清尿酸盐水平达标。别嘌醇的耐受性一般良好，在1%-2％的患者中会出现皮疹并需要停止治疗。在HLA-B*基因携带者中（部分亚裔和非裔美国人）容易出现别嘌醇超敏反应综合征，可通过提前筛查基因避免。非布司他被推荐作为二线降尿酸疗法。非布司他对于心血管风险的影响在不同大型试验中尚未得出一致结论，对别嘌醇治疗反应不佳或不耐受的患者，医生可推荐非布司他、并同时