作者
孙伟
导师
何华东
编辑
张鹏
审校
王亚民
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，医院孙伟作者带来的《输尿管结石伴感染性休克诊治体会》。
引言
患者老年女性，因“右腹痛1天，发热半天”入院。入院时已有休克表现，完善检查发现输尿管上段1.0cm结石梗阻积水导致尿源性脓毒血症感染性休克，给予积极的抗休克治疗同时予以肾造瘘解除梗阻，感染迅速得到控制后。二期行输尿管软镜碎石术，术中过程顺利，围手术期未再出现感染症状，术后复查结石处理干净。文献报道结石梗阻引起尿液潴留为细菌生长创造条件容易合并尿路感染，感染重者会进展致尿源性脓毒血症感染性休克，脓毒血症合并感染性休克死亡率高达28.3-41.1%1。本病例经过积极干预处理效果良好，值得分享探讨。
病例介绍
1.患者女性，61岁，急性起病，因“右腹痛1天，发热半天”入院。患者1天前（7：00p.m.）无明显诱因下出现右腹痛，呈持续性胀痛不缓解，程度较剧，伴恶心呕吐2次，吐出物为胃内容物，畏寒寒战，发热，无尿频尿急血尿不适,最高41度，遂来我院急诊,急查CT提示“右侧输尿管结石伴肾积水”，拟“右侧输尿管结石伴积水”收入急诊留观室。入我院急诊科后血压最低至88/49mmHg，急诊科请我科会诊予行右侧经皮肾造瘘术解除梗阻，同时积极抗感染、补液、升压等对症治疗，后为进一步治疗，急诊拟“输尿管结石”收入我科。2.入科查体：T37.3℃，P次/分，R19次/分，BP/69mmHg（去甲肾上腺素0.4mg/h维持）,神志清，精神软，腹平软，无明显压痛反跳痛，右肾叩击痛（+），右侧输尿管上压痛点可及压痛。3.辅助检查：-06-28我院查：腹部CT平扫(CT):两肾小结石；右侧输尿管上段结石伴肾盂、输尿管上段轻度积水扩张及肾周渗出性表现，请结合临床及建议CTU检查。血常规+CRP白细胞1.3*10^9/L，中性粒细胞%76.7%，血小板81*10^9/L，超敏C-反应蛋白49mg/L；降钙素原31.38ng/ml；血浆乳酸8.7mmol/L；
相关辅助检查图片：
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临床决策分析
该患者因输尿管结石梗阻伴感染性休克入我科。目前该患者除积极抗感染治疗抗休克治疗同时是否因外科手段介入解除梗阻，采取什么手段介入解除梗阻，结石如何处理。通过既往临床经验及相关文献资料2-4，本例患者采取经皮肾造瘘术解除右侧输尿管梗阻同时患者病情稳定后出院修养2周后再次来我院处理结石，因该患者结石大小在1.0cm左右，且输尿管结石位置较高，考虑考虑二期行输尿管软镜手术，故在第一次住院期间感染控制后给予留置输尿管支架管一方面解除梗阻另一方面为下次手术做准备。
治疗过程
本例患者入院后先经验性应用厄他培南1.0gQD抗感染治疗，结合后续血培养尿培养结果也证实为尿路感染常见的大肠埃希菌感染，林格氏液补液扩容，去甲肾上腺素维持血压，患者血压体温维持稳定，1天后逐渐撤除去甲肾上腺素，同时仍积极补液抗感染治疗，3天后复查血常规CRP等较前明显好转，抗生素降级为拉氧头孢2.0gbid抗感染治疗，5天后再次复查血尿常规恢复正常，此时在局麻下行右侧输尿管双J管置入术，术中术后患者平稳，复查KUB提示双J管位置良好，拔除右侧肾脏造瘘管，出院20天后患者再次入院行碎石手术。术前复查尿常规发现仍有泌尿系统感染，予以头孢他啶2.0g抗感染治疗3天后复查尿常规恢复正常，遂在麻醉下行输尿管软镜下钬激光碎石术，术中术后患者病情稳定，未出现发热感染等症状，最终患者顺利碎石出院。
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术后情况与预后
患者目前术后10天左右，电话随访患者无明显腰痛发热，无尿频尿急血尿等不适。
经验体会
输尿管结石合并梗阻积水是泌尿外科常见的疾病之一，结石梗阻引起尿液潴留为细菌生长创造条件容易合并尿路感染，感染重者会进展致尿源性脓毒血症感染性休克，脓毒血症合并感染性休克死亡率高达28.3-41.1%,其中泌尿系统感染所占比率为9-31%1。那么临床工作中碰到输尿管结石梗阻引起脓毒血症甚至感染性休克该如何处理呢？
1. 脓毒血症感染性休克首先应积极控制感染，如何选择抗菌药物？
我们临床工作中碰到此类患者，如果有确切的细菌培养实验室依据，那么可以根据细菌培养加药敏结果选择合适的抗菌药物。但是临床实际工作过程中，培养结果无法第一时间出来，此时我们需要根据经验选择合适的抗菌药物。文献报道，泌尿系统感染大部分为G-杆菌，所以第一时间需经验性的应用碳青霉烯类抗菌药物抗感染治疗5。
2. 感染性休克发展迅速，经常会合并血压不稳，死亡率高，在临床过程中如何稳定患者血压？
我们临床过程中碰到感染性休克积极扩容补液治疗后患者血压仍旧不能维持稳定，此时需要用到升压药物，如多巴胺.去甲肾上腺素等，结合文献报道，首选去甲肾上腺素积极对抗血管扩张，稳定血压，若4-8小时内还是不能改善纠正休克状态，可以考虑联合应用激素治疗。2.6
3. 感染性休克患者，外科介入解除梗阻联合保守药物治疗可以迅速控制感染，保守治疗多久无效应行外科介入处理，外科介入通过何种手段比较合适？
感染性休克经内科保守治疗疗效欠佳，或病情发展迅速，需积极联合外科介入手段解除梗阻，通常内科保守抗感染治疗6小时内效果欠佳应积极外科介入，如本例患者第一时间采取经皮肾造瘘术解除梗阻4。
4. 外科介入有两种选择如经皮肾造瘘术或输尿管镜下输尿管支架置入术，该如何选择呢？
针对该问题目前尚无统一意见7，但有学者研究报道输尿管支架管置入术与经皮肾穿刺造瘘术治疗输尿管结石合并尿脓毒血症的治疗效果相当，但经皮肾穿刺造瘘术操作简单、创伤小并发症少，输尿管镜下输尿管支架管置入术术中为确保视野清晰，易促使患者肾孟内压升高，且易吸收毒素，延长其抗感染治疗时间，诱发各类并发症甚至加重感染性休克的症状8。故针对尿源性脓毒血症甚至感染性休克患者宜采用肾造瘘术解除梗阻，而对一些感染程度较轻，拟二期行输尿管镜下碎石术的患者为方便二期手术及患者日常生活方便，可采用输尿管支架管置入术。
5. 输尿管上段结石行输尿管软镜碎石术，术前应该留置双J管吗？留置时间多长为宜？
输尿管软镜手术术前留置输尿管支架是否有意义一直是临床研究的焦点之一。有学者研究发现术前留置双J管3～5d再行输尿管软镜碎石组与未留置双J管组的手术成功率相当但术前留置双J管可明显缩短软镜碎石手术时间9。也有学者研究报道，输尿管软镜术治疗上尿路结石术前留置输尿管支架2周能够明显提高尿管软镜鞘一次性置入成功率，且安全性好，未增加术后并发症发生率10。因此本例患者感染控制后我们积极的给予患者留置了右侧输尿管双J管，且留置了20天后再次入院处理结石，二期输尿管软镜手术十分顺利。
作者介绍
孙伟
孙伟医院沪浙赛区泌尿外科住院医师
毕业于同济大学医学院，硕士
导师介绍
何华东
何华东主任医师
医院泌尿外科主任，主任医师
南京医科大学硕士生导师
浙江中医药大学硕士生导师
杭州市医学会泌尿外科学分会主任委员
浙江省医学会泌尿外科学分会委员
浙江省抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会委员
浙江省医学会医学鉴定专家库成员
浙江省数理医学学会泌尿系肿瘤专业委员会常委
浙江省医学会物理医学与康复学分会盆底康复学组副组长
浙江省医学会泌尿外科学分会微创学组委员
浙江省医师协会微创外科专业委员会委员
杭州市医学会肿瘤学分会泌尿肿瘤学组组长
杭州师范大学兼职副教授
人才
专业特长：1.泌尿外科腹腔镜技术，2.良性前列腺增生的微创治疗。3.泌尿系结石的微创治疗。曾赴德国汉堡大学附属Eppendorf医院UKE（TheUniversityMedicalCenterHamburg-Eppendorf）泌尿外科进修，主攻前列腺癌,良性前列腺增生的外科治疗。
导师推荐
输尿管结石梗阻引起重症感染在临床工作中并不少见，不及时处理容易进展为感染性休克，是泌尿外科工作的重点难点，死亡率较高。本例病例通过积极处理干预，最终取得良好的效果，值得分享学习。
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