导读
1月4日，央视新闻调查再度让药品回扣这一业内“潜规则”曝光，其中提到，在调查中发现医药代表拿到的提成是药品价格的10%，医生收的回扣是药品价格的30%-40%，造就了“高回扣下的高价药”。
药价虚高是多年来的顽疾。各个部门亦出台过相应文件及采取相应措施，年以来，价格主管部门通过定价权把控药价走向，3次降价之后，药价依然居高不下。
事实上，药品流通过程中的相关利益方已经形成一个相互制约的利益链条，这个利益链条上各利益主体共同推高了药品价格。
"药品回扣问题并非只是医生、医药代表这么简单。医生拿回扣只是整个药品销售回扣链中的一小部分。一个药品从药厂到患者手中，涉及的链条很长：药厂、医药经销商、医药代表、物价局、卫生局、药监局、招标办、医院销售、患者。"
对于医生收取回扣的现象，业内评判不一，有观点认为这实际是因为医生收入结构不合理的结果，医院医生收入高，鲜有收回扣的现象。而实际上，医院整个药品销售回扣链中的一小部分。
矛头指向招标
我国目前的药品价格构成比较复杂，包括成本价、出厂价、批发价、招标价和零售价。年以来，中国医药行业经历了3次整体性的强制降价。
在此次医药“回扣门”中，央视还对部医院中标价格进行了调查。如央视记者在安徽省太和县是全国最大的药品集散地调查中发现，该地可以买到国内外多家药厂生产的多种药品，但销售的药品价格远医院的中标价。
一位业内人士亦向1世纪经济报道记者讲述了其近日“买药”的经历，该业内人士患了尿结石，医生开了相关的治疗药物一盒元，医院00-米左右的药店，一盒规格、生产厂家等所有都一模一样的药0元；医院售价多元，而药店只卖51元。
另有药企华东大区负责人向1世纪经济报道记者指出，在高药价中，药企并没有从中获利更多，而是将更多的空间留给流通环节、医院及医生回扣等。
现行的药品流通体制将药品各级代理商、经销商、医院、医生等都在同一利益链上，价格越高，药品流通过程中各方可分配的获利越多。
事实上，始于年的药品招标制度，旨在通过政府统一采购，医院时的价格，医院之间通过商业贿赂抬高药价。但在实际运行中这一制度对药价的约束作用有所“扭曲”，大多数药品的政府招标价格高于市场价格。
北京大学政府管理学院教授顾昕亦将药价高的矛头对准了现行招标体制。在顾昕看来，包括内外资在内的药品回扣成为常态的前提是药价虚高，否则根本不可能有吃回扣的空间。
“医院药品的进货价就虚高，而进货价是由药品集中招标制度决定的。药品集中招标由各省的招标办主持，招标办大多是卫计委下属的机构，也有省份的招标办挂在其他政府部门之下。而评标专家医院。他们会依照一定的要求压低一些药品的价格，但不少药品的价格依然虚高。”顾昕指出。
而社科院经济所公共政策研究室特约研究员贺滨则认为，在医疗体系行政化的现实下，医院和医生的收入结构难以合理化，这导致药品回扣成为“刚性需求”，只有高药价高回扣才能让医疗行业在现行制度中生存下去。如果招标价格真的挤掉药品价格水分，医疗体系可能陷入困境，这才是药价虚高难以遏制现象背后的深刻原因。
另外，“以药养医”的制度也经常被认为是药价虚高的原因，所以就有了“零差率”政策。医院、医院相继曝出在当地医改取消医院药品加成（15%的政策性加价）后，由于财政补偿和配套改革跟不上等原因陷入亏损，并向药企施压的消息。
医药回扣链
国家卫计委卫生统计信息中心主任饶克勤曾透露，据调查，54%的医生表示曾有过接受药品回扣的行为，还有39%的人说曾接受医药公司的会议资助。此次医生收取回扣曝光后，医生、医药代表再次成为矛盾的焦点，医药代表则成为公众眼中药品回扣的源头。
年年底，"医药代表"作为新职业正式纳入《中华人民共和国职业分类大典（年版）》，标志着其职业身份在"国家确定职业分类"上首次得以确认，"医药代表"作为近年来备受争议的职业，终于得以正名。并且将其职业定义为代表药品生产企业，从事药品信息传递、沟通、反馈的专业人员。
一位眼科用药医药代表向1世纪经济报道记者介绍，年，医药代表这个职业开始从海外引进中国，是医药行业不可或缺的职业，给医生传递最新药品资讯，收集临床使用反馈是其核心任务。
但后期由于外资企业增多，本土企业也迎来爆发式增长，大量同产品仿制药上市，竞争空前激烈，导致专业的医药代表开始变味了。
据一位从业30余年的科室主任向1世纪经济报道记者介绍，从上个世纪90年代初，陆续开始有部分医生开药可以拿提成，收取回扣，一般药品提成不超过0%，不同的药品提成不一样。
"药品回扣问题并非只是医生、医药代表这么简单。医生拿回扣只是整个药品销售回扣链中的一小部分。一个药品从药厂到患者手中，涉及的链条很长：药厂、医药经销商、医药代表、物价局、卫生局、药监局、招标办、医院销售、患者。"上述主任介绍。
医院销售亦有多个环节，医院再到患者手上，需要涉及院长、分管业务院长、财务人员、药剂科、科室负责人、医生。其中，科室负责人及临床医生成为该药品销售量的关键。
医生为何要收取回扣？医生收入结构不合理是其中重要一个原因，虽然这不能互为因果关系，但这也是不可否认的事实。
中国工程院院士樊代明向1世纪经济报道记者表示，国际惯例医生工资应该是社会平均水平的4到6倍，中国则是1.19倍，而且社会认同度差，工作压力大，工作量大。当下医生需求量缺口大，医生素质也在大幅下降。
"欧美平均一万人拥有30-49位医生，古巴64位，中国只有14.6位；我们做的一个调研发现，现在医学学生招生也困难，去年河北兽医招生分数比医生学生分数高出15分。"樊代明称。
而对于如何从医生端口管住回扣、红包问题，多位业内人士均认为需要从提高医生待遇、加强法制管理等多个维度切入。
如北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣建议，通过互联网系统严控医生处方；通过银行系统，监控院长、药剂科主任、科室主任、主治医生的银行卡动态，及其家属银行卡动态；重构医护人员的薪酬体系：
护士月薪不低于元，医生月薪不低于10元，主治医生月薪不低于万元，科室主任月薪不低于5万元；确定受贿额度，超过1万元，吊销医生执业资格，逐出医生行列，永不许从事医疗行为，数额更大的刑事问责；设立医药代表投诉窗口，专人负责，医药代表投诉或者自首，不承担法律责任，而且，允许事后5年内投诉，但要有证据等。
如何治本？
在年，央视也曾报道过药品回扣问题，拷问医院销售价格之间巨大差异问题，当时报道的结论是，这一事件的根源在于药品招标被“某些利益团体钻了空子，利用政策，在中标价的制定、药品批发和销售等多个环节，遵循潜规则，相互勾结，形成了隐秘的利益链条，成为推高药价的幕后黑手。”
而此次，央视再次对药品回扣进行报道，背景则是“两票制”、医保目录更新、医保改革、药品管理法修订和流通秩序重建等行业系列重要文件出台前夕的关键时点。
《深化医药卫生体制改革年重点工作任务》就强调要构建药品生产流通新秩序，积极鼓励医院综合改革试点城市推行“两票制”，压缩流通中间环节，降低虚高价格。国家发改委相关负责人表示，将改革招标采购机制，允许医院单独或组团采购，催生优质低价的药品市场。
不过，在贺滨看来，“两票制”并不是新事物，十年前广东省就试行过“两票制”，但由于种种原因并未落地。“两票制”在本质上就是减少流通环节加价，再者促使税票合规以控制高开高返。
“仅仅通过减少流通环节，是不可能降低药价的，因为药品的终端价格并不取决于生产和流通成本，而取决于供需博弈或招标程序，无论中间经过多少流通环节，都不可能影响终端价格，而只能影响流通环节的利益分配。药价虚高不是一个独立的药品流通问题，它与我国特有的医疗制度息息相关。”贺滨指出。
贺滨认为，要改变药价虚高的局面，就必须彻底改革医疗行业的行政化体制，解放医生资源，建立竞争机制，让医生在市场上通过公平竞争获取合理收入，否则，无论是取消药品行政定价、消灭医药代表、实行药品零差率或“两票制”、提高医疗服务价格、普遍提高医生工资，还是取消药品集中招标，或者试图提升医生的道德水平，都无法彻底解决药价虚高、看病难看病贵的难题。
发改委价格司医药处副处长朱德政亦指出需要打组合拳来推进医改：“地方改革实践证明，仅靠推进医药价格改革的单一措施，难以从根本上解决当前存在的问题，也不利于建立医院科学合理的补偿机制。在推进医院医药价格改革的同时，应加快推进财政、医保、医疗控费、医院管理等方面的改革步伐，协同推进，形成政策合力。”
不忘初心，方得始终----央视“回扣门”之我见文/烧伤超人阿宝